Laser para el liquen escleroso vulvar

Un tratamiento esperanzador para una enfermedad desesperante.

El tratamiento con láser ginecologico CO2 cada vez demuestra mejores resultados en el liquen escleroso vulvar, una patología tan molesta como desconocida y para la que no hay un tratamiento eficaz.

Enfermedad crónica de la vulva que cursa con picor intenso y dolor que impide en muchos casos las relaciones sexuales, pertenece al campo de las grandes desconocidas, ya no solo por las pacientes sino también por los profesionales sanitarios.

Porque no todo lo que pica en la vulva son hongos

El liquen escleroso vulvar, hasta hace poco llamado liquen escleroatrófico, es una enfermedad bastante más frecuente de lo que se cree.

En muchos casos el diagnóstico de liquen se puede retrasar incluso años al ser confundido con una infección por hongos.

Si bien es verdad que ante un prurito o picor en la zona genital la patología más probable es una infección fúngica, generalmente una candidiasis, y que, por desgracia, es muy frecuente que estas se cronifiquen o recidiven, un posible diagnóstico de liquen escleroso debe estar en nuestra mente siempre que el picor se prolongue.

Lo primero que hay que hacer: explorar a la paciente.

Los mayores retrasos diagnósticos se han dado en pacientes tratadas por supuestas candidasis recidivantes sin haber hecho, ya no un cultivo, si no ni siquiera una sencilla exploración.

Pero, ¿qué es el liquen escleroso?

El liquen escleroso es una enfermedad inflamatoria crónica de posible origen autoinmune que típicamente afecta a la piel de la vulva.

De posible origen autoinmune porque en realidad todavía no sabemos por qué se origina.

Es posible que también tenga un componente genético y esté más asociado a un tipo de HLA; relacionado de alguna manera con las hormonas, se da con mayor frecuencia, aunque no solo, en la etapas con menor nivel de estrógenos, como es antes de la pubertad y tras la menopausia; parece que también habría una alteración en la composición de matriz extracelular, habiendo una disminución del colágeno tipo I y III, y un aumento de colágeno tipo V; también se ha barajado, aunque parece poco probable, un posible origen infeccioso.

En resumen, de origen aún desconocido.

Lo que sí sabemos

Sabemos cómo va evolucionando histológicamente, desde una atrofia del epitelio, en la que disminuyen de forma importante tanto el grosor como el número de capas celulares, pasando por la rotura de la capa basal que divide dermis y epidermis, con infiltración inflamatoria por leucocitos, para finalmente llegar a una hiperqueratosis y disminución de la vascularización.

Todo esto se traduce clínicamente en una piel adelgazada, en muchas ocasiones fina como “papel de fumar”, blanquecina por la falta de vascularización, en ocasiones erosionada; que da a la paciente un intenso picor y, en la mayoría de las ocasiones, dolor al tacto que le impide el roce.

A medida que evoluciona tiende a atrofiar anatómicamente ya no solo el tejido sino toda la anatomía vulvar. Van involucionando los labios, se van haciendo cada vez más pequeños, generalmente primero los menores; aparecen sinequias o pegaduras que empiezan cerrando el clítoris y en ocasiones llegan a cerrar la uretra e incluso el introito vaginal, hasta que, en ocasiones, se pierde por completo el aspecto anatómico original.

Mientras todo esto va ocurriendo la paciente, además del picor, puede presentar dolor con la micción (disuria), infecciones vulvolvaginales, y, por supuesto, disfunción sexual, pasando desde el dolor vulvar (vulvodinia), dolor con las relaciones sexuales (dispareunia), hasta la pérdida total del deseo.

La evolución es variable dependiendo de cada paciente, unas debutan directamente con sinequias y otras pasan años solo con picor y pocos cambios cutáneos evolucionando más lentamente.

Cómo se diagnostica

Lo primero, mirando y escuchando. El aspecto de la vulva cuando está afectada por un liquen suele ser bastante típico. Y lo que cuenta la paciente también.
Pero es conveniente confirmarlo mediante una biopsia, una prueba sencilla que no solo confirmará el diagnóstico sino que descartará la presencia de algún proceso neoplásico como el carcinoma escamoso de vulva que podría tener un aspecto similar.

Y sabemos de la escasez de tratamientos eficaces

El tratamiento de base del liquen escleroso vulvar sigue siendo el mismo que aparece en los libros de texto antiguos, los corticoides tópicos de alta potencia, el clobetasol por excelencia. De segunda línea están los inhibidores de la calcineurina como el tacrólimus, inmunodepresores que también se usan de forma tópica, peor tolerados y con más efectos secundarios que se usan en segunda línea cuando los corticoides no son eficaces.

En muchas pacientes el liquen es refractario al tratamiento. En muchas otras este se hace ineficaz con el tiempo.

Y cuando aparecen las sinequias el tratamiento son cirugías para intentar recuperar la anatomía. Cirugías que suelen tener que repetirse dado que es una patología crónica y evolutiva.

Y el láser aparece como un tratamiento cada vez más prometedor para el liquen escleroso vulvar

Cada vez se publican más estudios que avalan al láser como un tratamiento que produce una intensa mejoría en la sintomatológía del liquen escleroso vulvar, tanto del prurito, dolor y dispareunia como del aspecto macroscópico o a simple vista de la piel de la vulva, con todo ello mejorando la calidad de vida de la paciente que lo padece.

Es un tratamiento que, en la mayoría de los casos está ralentizando la evolución de la enfermedad.

Cómo se hace

Es un tratamiento que se hace en consulta, de forma totalmente ambulatoria, con anestesia tópica en crema y generalmente muy bien tolerado.
En nuestro caso el láser utilizado en el láser de CO2 que, de forma adicional, puede ser utilizado en la misma sesión para la apertura o desbridamiento de sinequias.

En muchas ocasiones hacemos el tratamiento con láser de CO2 en el contexto de un tratamiento por sequedad y atrofia vaginal, ya que en tantas ocasiones van de la mano. La mayoría de estos casos de liquen vienen además sin diagnosticar.

Dado que el liquen se presenta y evoluciona de una manera tan diferente en cada mujer, es difícil establecer protocolos específicos que definan parámetros o número de sesiones. De momento casi todos los estudios hablan de gran eficacia con dos o tres sesiones separadas entre 4 y 8 semanas.

Existen otros tratamientos que, como el láser, pertenecen al campo de la medicina regenerativa y que se pueden realizar de forma conjunta con el mismo como son la infiltración de plasma rico en factores de crecimiento o ácido hilarurónico, aumentando aún más su eficacia. Más información sobre tratamientos de liquen escleroso vulvar.

A modo de conclusión

El liquen escleroso vulvar es una patología crónica y evolutiva de la piel de la vulva infradiagnosticada e infratratada que afecta enormemente a la calidad de vida de la mujer y para la que la medicina tradicional ofrece un tratamiento pobre y en muchas ocasiones ineficaz.

Si bien desafortunadamente aún no sabemos curarlo, la medicina regenerativa va ofreciendo tratamientos cada vez más prometedores como es el láser que arrojan algo de luz sobre esta enfermedad.

La experiencia de los que nos dedicamos al laser además es altamente satisfactoria tanto a nivel profesional como personal al poder ofrecer con el láser una alternativa terapéutica eficaz a pacientes que no tienen otra.

Dra. Montserrat Albarrán Gómez
Nº. Col. 30/28/49454
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia
Experto en Ginecología Estética Funcional y Regenerativa
Máster en Medicina Estética y Antienvejecimiento